CMS тестирует ИИ для проверки медуслуг перед оплатой Medicare

Американское агентство Centers for Medicare & Medicaid Services запустило модель WISeR, где ИИ и машинное обучение используются вместе с клинической проверкой для оценки отдельных услуг в Original Medicare. Пилот рассчитан на 2026–2031 годы в шести штатах и уже вызвал спор из-за риска автоматизации отказов по медицинскому покрытию.

Американское федеральное агентство Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), управляющее программами Medicare и Medicaid, тестирует модель WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction). В ней технологии ИИ и машинного обучения применяются вместе с проверкой лицензированными клиническими специалистами, чтобы оценивать медицинскую необходимость отдельных услуг перед оплатой в Original Medicare.

По данным CMS, пилот идет с 1 января 2026 года по 31 декабря 2031 года в Нью-Джерси, Огайо, Оклахоме, Техасе, Аризоне и штате Вашингтон. Модель касается ограниченного набора услуг, которые регулятор считает уязвимыми к избыточному или неподтвержденному применению: кожных и тканевых заменителей, имплантации электрических нервных стимуляторов и артроскопии колена при остеоартрозе.

В CMS подчеркивают, что WISeR не меняет правила покрытия Medicare, не применяется к Medicare Advantage и исключает экстренные услуги, а также услуги, задержка которых может создать существенный риск для пациента. Рекомендации о неоплате должны приниматься не только алгоритмами, а лицензированными специалистами.

Технологическими участниками пилота стали Cohere Health, Genzeon, Humata Health, Innovaccer, Virtix Health и Zyter. Их вознаграждение связано с расходами, которые CMS считает предотвращенными за счет отказа от неподходящей помощи; именно такая модель усиливает опасения вокруг стимулов к отказам. Согласно опросу American Medical Association, около 60% врачей опасаются, что применение ИИ повысит частоту отказов при предварительном согласовании лечения.